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5岁男童出院记录标注已婚？医疗文书纠错机制该升级了！

2024-08-23 关键词： 病历质控

“5岁男童出院记录标注已婚”“一名大爷诊断患了妇科病”“一名患儿年龄写成30岁”……近日，健康报发表评论，针对医生书写病历时的不合理行为导致病历信息错误的现象，指出医疗机构的“医疗文书纠错机制该升级了”。CDSreport整理发现，我国发布了多项政策引导医院通过信息化手段提升病案质量，而许多医院在政策引导下，将智能工具与管理制度的紧密结合，有效降低了病历不合理复制等行为，各项监测指标持续提升，实现了病历质量的整体提升。

电子病历应用需要标准化支撑

该评论作者指出，目前医疗机构使用的电子病历都有模块区分，部分医生也养成了按照模块书写的习惯。但在实际临床书写病历过程中，也因此出现了各种不合理的操作行为。例如，在其他患者的同类电子医疗文书上进行修改，出现漏改等现象；将前一名患者的相似病情描述直接复制粘贴到另一名患者的检查单，因部分差异性内容未修改出现错漏。

在传统纸质版电子病历质量管理中，许多医疗机构通过“三查七对”制度针对线下场景与药品、床头卡等实体进行核对，但该方式与电子病历等线上场景契合度较低。因此，作者提出应使用智能审核产品，对电子模块和复制粘贴等做法加以限定和规范，智能识别出不合常理的内容，以此避免出现上述差错。

中国医院协会病案专业委员会主任委员胡燕生近日在会议中指出，目前电子病历应用中存在多项缺陷：例如打错字不易发现；补记、补写时间易出现时间差且有痕迹；结构化、半结构化模板设计不合理，不利于计算机处理；电子病历需补充修改时，召回系统召回程序不规范，授权不明确等等。

对于电子病历管理与应用过程中的重点环节，他表示，应当更加注重标准化建设，例如统一管理系统和医学名称代码等。

在电子病历不合理应用的原因中，不仅涉及到时效性、完整性等形式问题，也涉及到病历逻辑性等内涵问题。在《病案管理质量控制指标（2021年版）》等文件中，多项监测指标已经覆盖了大多数病历书写缺陷。因此，做好医疗数据的标准化治理，是支撑医院做好病历质量监测的重要前提。

用智能工具实现病历智慧管理成主流

以《病案管理质量控制指标（2021年版）》中的不合理复制病历发生率为例，其主要针对首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同，拟诊讨论部分重复病例特点，2次以上病程记录完全相同，同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同等问题。

在实际病历管理过程中，医院通常利用人工抽查的方式检查电子病历的不合理复制情况，但由于质控人员配置不足、依赖终末质控等现状，难以发现所有病历中的不合理复制问题。而电子病历系统能够覆盖所有电子病历，但质控工作需要系统具备一定的语言理解能力和数据处理能力，才能通过对照病历前后内容发现并提示其中雷同的信息。

目前，面对日益增长的患者就诊量和出院量，已有医院通过人工智能技术的应用，将人工内涵质控优势和系统覆盖优势深度结合，有效减少了病历复制粘贴等不合理书写行为的发生。

在《从“不合理复制病历发生率”入手，探索病历质量提升方法》一文中，某医院应用基于人工智能的临床决策支持系统（AI-CDSS），通过自然语言处理、深度学习等AI技术，将病历信息处理为结构化数据，并结合内涵质控规则与多级多场景的应用，形成了病历质控管理闭环，持续提升院内整体病历质量。

为保证质控规则能够切实发挥作用，该院组织了分管院长、病案管理科、信息科等职能部门与各临床科室形成了病案管理委员会，并组建质控规则库建设小组，参照《病历书写基本规范》《病案管理质量控制监测指标（2021版）》等相关标准和规范，深入解析质量控制指标等，结合临床易出现的不合理复制粘贴、关键信息书写不及时、文书内容缺失等问题，最终敲定了数百条形式质控规则和近200条内涵质控规则。

在此基础上，通过AI-CDSS的数据处理能力和事中提醒等应用，系统能够在医生书写病历后实现自动审查，并将病历缺陷位置和内容在电子病历中展示，辅助医生及时修改，实现了全量病历的质量控制。在质控端，系统能够辅助质控人员对病历进行人工审核，并将审核结果一键反馈至临床，以此大幅提升人工抽检率。在管理端，系统可通过医生、病种、病历问题、监测指标等不同维度向管理人员展示客观数据，辅助管理人员实时掌握全院病历质量。

应用一年后，该院病历质量得到显著提升。其中，医院甲级病历占比从66.74%提升至89.01%，27项监测指标中多项指标迅速提升并超越全国平均水平。

通过AI技术的应用以减少不合理病历书写行为正在成为医院智慧化转型过程中的重要环节，多家医院还尝试利用大模型技术等持续挖掘和提升病历内涵质量。此外，CDSreport注意到，在技术升级的同时，医院也会根据指标等不同维度的统计数据设计相应奖惩措施，例如全院病历质量周报、病历展等，在院内形成书写高质量病历的共识和文化，让AI系统能够与管理制度深度结合，使质量管理体系真正作用于质量提升工作。

资料来源：

1. 电子医疗文书纠错机制该升级了.健康报

2. 电子病案的质控关键点在哪里？专家回答了.医有数